Ринолалия - это состояние, которое характеризуется дефектами строения органов носоглотки, вследствие чего возникает искажение произношения звуков речи, а именно расстройство артикуляции и звукообразования различной степени выраженности. В просторечье данное состояние называют «гнусавость», то есть все звуки приобретают характерное носовое звучание. Нередко состояние бывает осложнено недоразвитием - как лексической стороны речи, так и ее грамматической составляющей. Еще одно распространенное осложнение - это различные нарушения психологического характера, а также затрудненная социализация пациентов с ринолалией.

Согласно данным статистики, дети страдают этим заболеванием значительно чаще, чем пациенты старшего возраста. Кроме различных отклонений от нормы акустических параметров, у пациентов наблюдаются различные отклонения аэродинамических условий в речеобразовании. Так как возникают особые условия, речевой аппарат вынужден к ним приспосабливаться, в результате чего и возникают вариативные искажения произношения.

Классификация ринолалии и её этиологические причины

По характеру патологических нарушений небно-глоточного смыкания можно выделить следующие формы патологии:

• закрытая ринолалия, которая возникает вследствие пониженного в силу ряда физиологических причин носового резонанса;
• открытая ринолалия, которая характеризуется свободным одновременным прохождением воздушной струи через нос и рот.

Среди этиологических причин возникновения данного патологического состояния можно выделить основные органические и функциональные расстройства. Так наиболее частые причины закрытой формы ринолалии - это функциональные нарушения небно-глоточного смыкания или органические нарушения носового пространства.

К органическим причинам возникновения закрытой ринолалии можно отнести различные заболевания или изменения, которые приводят к плохой проходимости носа и затрудненному носовому дыханию. Среди таких причин можно выделить следующие:

• хроническая гипертрофия задних нижних раковин слизистой оболочки носа;
• аденоидные разрастания;
• полипы носовой полости и т.д.

Функциональная закрытая ринолалия часто отмечается у детей и наблюдается при нормальной проходимости носа.

Причины открытой ринолалии также могут быть органическими или функциональными. Органические причины можно условно разделить на врожденные и приобретенные. Врожденная открытая ринолалия органического происхожденияь в большинстве клинических случаев возникает из-за расщепления мягкого или твердого неба, которое носит врожденный характер. Приобретенная форма открытой ринолалии возникает вследствие паралича мягкого неба или при возникновении в силу различных причин отверстия между ротовой и носовой полостями.

Функциональная открытая ринолалия наблюдается у детей с вялой артикуляцией. Кроме того, нередко развивается у детей с истерией, подчас имеет характер не столько самостоятельного дефекта, сколько дефекта подражательного.

К органическим причинам открытой ринолалии можно отнести врожденные несращения лица и неба, а именно:

• расщелина верхней губы;
• расщелина верхней губы и альвеолярного отростка;
• расщелина мягкого или твердого нёба;
• подслизистые расщелины неба и т.д.

Вышеперечисленные патологии возникают еще в пренатальный период и являются следствием негативного воздействия на плод различных внешних и внутренних факторов. К таким фактором относят прием различных лекарственных препаратов (как правило, гормональных), инфекционные заболевания матери во время беременности, психические потрясения беременной, алкоголь, курение и сочетание нескольких факторов одновременно.

В данном случае выраженность ринолалии будет зависеть от величины и формы врожденного дефекта.

Симптомы и клинические проявления ринолалии

При открытой органической ринолалии, причиной которой стали различные врожденные аномалии, у малыша с самых первых часов его жизни страдают такие жизненно важные функции, как дыхание и питание. Как правило, сосательный рефлекс у таких детей сохранен, но кормление становиться затруднительным, так как ребенок не берет грудь, а при искусственном вскармливании смесь вытекает через нос, в результате чего новорожденный не получает необходимых ему питательных элементов и значительно отстает в развитии. Так как носовое дыхание нарушено, такие дети часто страдают хроническими воспалительными заболевания органов дыхания, что и становится причиной развития ринолалии. Кроме прочего, врожденные небные расщелины сопровождаются различными нарушениями прикуса, что только способствует возникновению проблем с речью. Нередко это связано с тем, что у таких детей сохранность интеллекта варьируется от нормы до весьма значимых задержек развития.

Развитие речи - как в долингвистический период, так и в период речевого развития - протекает аномально. Отсутствует характерный лепет. Или он очень тихий, едва различимый. Первые слова ребенок начинает произносить уже в возрасте более 2-х лет, его речь неразборчивая и невнятная, ее сложно понять окружающим.

При открытой органической ринолалии все звуки имеют выраженный назальный оттенок, у ребенка нарушена артикуляция и произношение звуков. Все согласные более напоминают звук «х», их невозможно отличить друг от друга. Голос тихий и глухой. Стараясь правильно произносить звуки, ребенок использует мимический аппарат или напрягает мышцы губ, крыльев носа или языка, что только усугубляет положение вещей.

Проблемы с речью отражаются также на слуховом восприятии и способности к фонетическому анализу обращенной речи. Кроме того, из-за ограниченности общения со сверстниками у таких детей достаточно бедный словарный запас и имеются проблемы с письменной речью. Совокупность подобных изменений может привести к тому, что у ребенка с открытой органической ринолалией логопеды вынуждены констатировать общее недоразвитие речи. В возрасте, когда ребенок начинает осознавать свой дефект, к изменениям со стороны речевого аппарата присоединяются различные нарушения психики и связанные с ними наслоения: замкнутость, раздражительность, стеснительность и т.д.

У пациентов с открытой функциональной ринолалией страдает, в большей степени, произношение гласных звуков. Согласные такой ребенок выговаривает достаточно хорошо, что связано с вполне достаточным для этого небно-глоточного смыкания. При закрытой функциональной ринолалии страдает, как правило, лишь тембр голоса, который приобретает неестественный, тусклый, «мертвый» оттенок.

Закрытая органическая ринолалия характеризуется искажением согласных звуков. Ребенок часто меняет звук «м» на звук «б», «н» на «д» и т.д. При такой форме патологии назальное дыхание затруднено, а потому ребенок постоянно дышит через рот, что приводит к тому, что такие дети подвержены различным воспалительным заболевания верхних дыхательных путей, а также часто страдают хроническими формами бронхита и пневмонии, которые имеют рецидивирующее течение.

Дифференциальная диагностика ринолалии

Диагностика ринолалии, как правило, не составляет трудности для специалистов, однако определенные проблмы возникают при определении вида ринолалии. Для того чтобы такая дифференциальная диагностика стала эффективной, пациенту необходимо пройти обследование у следующих узких специалистов:

• отоларинголога;
• дефектолога;
• логопеда;
• невролога;
• ортодонта;
• фониатра;
• педиатра и т.д.

Обследование у узких специалистов позволяет выявить этиологию заболевания, максимально точно охарактеризовать характер патологических изменений и выраженность всех симптомов. Важное значение имеют следующие инструментальные методы диагностики:

• рентгенография носоглотки;
• риноскопия;
• электромиография;
• фарингоскопия и т.д.

Эти методики позволяют визуализировать характер патологических изменений и их выраженность у каждого конкретного пациента.

Безусловно, наиболее значимым является обследование у логопеда, который, используя ряд прогрессивных методик, сможет оценить следующие параметры:

• строение артикуляционного аппарата;
• его подвижность;
• нарушения голоса;
• параметры физиологического и фонационного дыхания и т.д.

Для диагностики открытой ринолалии используют методику Гутцмана, которая основана на том, что пациент произносит поочередно звуки «а» и «и», а врач при этом открывает и закрывает носовые ходы. При наличии патологических изменений очень явственно ощущается вибрация крыльев носа, а при зажатых носовых ходах звуки значительно заглушаются. Таким образом, возможна диагностика открытой формы ринолалии.

Мероприятия по коррекции ринолалии

Коррекция ринолалии должна иметь комплексный подход. Как правило, врожденные аномалии строения лицевого черепа подлежат хирургической коррекции. Дефекты врожденного характера устраняют при помощи пластической хирургии. Такие операции направлены на восстановление анатомического строения органов носа и глотки, а также устранение косметических дефектов. Кроме того, некоторым пациентам необходимы оперативные вмешательства по поводу удаления полипов носа, аденоидов и других патологических образований, мешающих нормальному назальному дыханию. Также требуется коррекция прикуса и деформаций верхней челюсти у врача-ортодонта. Кроме того, необходимы общеукрепляющие процедуры и санация ЛОР-органов, которая необходима для предупреждения нарушения слуха.

Логопедическая коррекция, направленная на устранение ринолалии, включает:

• формирование правильной работы артикуляционного аппарата;
• нормализацию дыхания - как в физиологическом, так и в речевом аспекте;
• коррекцию произношения;
• решение проблем с фонетическим восприятием, если таковые имеют место;
• устранение назального тембра голоса;
• предупреждение дисграфии;
• закрепление навыков свободного общения;
• работу над увеличением словарного запаса;
• контроль общего развития речи и т.д.

Совокупность данных мероприятий позволяет социализировать ребенка и восстановить, в некоторой степени, речевые функции. Помимо прочего, ребенку, страдающему ринолалией, требуется помощь психологов.

Профилактика и медицинский прогноз ринолалии

Систематическая и достаточно длительная коррекция позволяет предполагать положительную динамику в течение заболевания. При этом материал, предназначенный для коррекции, должен соответствовать возрасту ребенка, быть доступным и понятным для восприятия.

Результативность лечения зависит от следующих факторов:

• насколько своевременно начата терапия;
• наличия сопутствующих патологий;
• степени компенсаторных возможностей;
• особенностей личности ребенка и сохранности интеллекта;
• качества проведенных хирургических вмешательств и т.д.

Определяющее значение имеет речевая среда и готовность родителей помогать ребенку всеми доступными способами. Результаты работы могут оцениваться по степени нормализации речевой функции и по отсутствию назального говорения.

Функциональная ринолалия имеет весьма благоприятный медицинский прогноз. Профилактика заключается в том, чтобы еще в пренатальный период избегать факторов, которые способны спровоцировать наличие у ребенка врожденных дефектов. Если такие дефекты речевого аппарата все же имеют место, то необходима их своевременная коррекция.

Систематическое выполнение всех назначений врачей и логопедические занятия позволяют рассчитывать на хорошие результаты лечения.

Как было сказано выше, при врожденной расщелине губы и неба в большей или меньшей степени нарушается питание ребенка, его физиологическое и фонационное дыхание, изменяется характер лицевой мускулатуры, снижается физический слух, закрепляется патологическое положение языка в ротовой полости, нарушается работа небно-глоточного затвора. Естественно, все это оказывает влияние на формирование речи ребенка и вызывает тяжелое речевое расстройство - ринолалию.

Ринолалия - это тяжелое речевое расстройство, при котором отмечается тотальное нарушение звукопроизношения специфического характера и открытый носовой оттенок голоса вследствие патологии небно-глоточного затвора.

В отечественной логопедии выделены три формы ринолалии: открытая, закрытая, смешанная («Логопедия» под редакцией Л.С. Волковой, 1989). Однако, исходя из определения ринолалии, по отношению к детям с расщелинами губы и неба наиболее корректно применять термин «открытая ринолалия», так как в дальнейшем у них формируется открытый носовой (гиперназальный) оттенок голоса и специфически тотально нарушенное звукопроизношение. В случае если у ребенка с расщелиной неба отмечается закрытый носовой (гипоназальный) или смешанный (гипер-гипоназальный) оттенок голоса, то и возможное при этом нарушение звукопроизношения не имеет специфического характера и не отличается тотальностью, а, следовательно, и логопедическое заключение в данном случае будет каким-либо другим, но не «ринолалия». Более подробный материал на тему дифференциальной диагностики ринолалии с другими речевыми нарушениями представлен в параграфе 6.5.

А.Г. Ипполитова (1983) охарактеризовала ринолалию у детей с расщелинами неба, прооперированных в поздние сроки, своеобразным комплексом возможных симптомов, рассмотрим подробно каждый из них.

Изменение положения и активности языка. Закрепляется следующее положение языка: все тело его оттянуто кзади (западает назад, к глотке), а корень и спинка с силой приподняты кверху (отмечается повышенный тонус языковых мышц). Кончик языка вялый, плохо развит, не участвует в артикуляции. В результате оказываются доступными только самые элементарные движения, которые между собой мало дифференцированы. Изменение положения языка является своеобразным приспособлением ребенка к своему дефекту, что подробно описано в параграфе 3.4.

Нарушение небно-гпоточного смыкания. Функция всех мускулов, поднимающих мягкое небо и образующих разделение носовой и ротовой полостей, резко ограничена не только при речи, но и при актах жевания и глотания. Мягкое небо либо пассивно, либо недостаточно подвижно и не выполняет своей функции разделения ротовой и носовой полости. У детей с ринолалией может нарушаться переплетение мышц неба по средней линии и их физиологическое натяжение, а также отмечаться асимметрия мышц мягкого неба слева и справа. Эта асимметрия проявляется к 4-5 годам и с возрастом прогрессирует. При этом слизистая оболочка глотки становится бледной, вялой, атрофичной, смыкание мягкого неба и задней стенки глотки не осуществляется.

Дискоординация мышц органов артикуляционного аппарата. Прежде всего обращает на себя внимание нарушение взаимосвязи артикуляторных и мимических мышц, что выражается в излишних движениях лицевых мышц в процессе артикуляции.

У поздно прооперированных детей с врожденной расщелиной даже после хирургического вмешательства трудности в этом плане не исчезают. После хейлопластики остаются рубцы, ограничивающие подвижность мышц. Чем значительнее деформации губы, тем больше вовлекаются в артикуляцию звуков лицевые и мимические мышцы, что вырабатывает у ребенка стойкий стереотип напряженности речи.

Нарушение взаимодействия между артикуляционными и дыхательными мышцами приводит к специфическим проявлениям особенностей речевого дыхания.

Нарушение дыхания. Отдельные исследования разных авторов показывают, что при ринолалии дыхание поверхностное и учащенное. Это связано с тем, что количество воздуха, выдыхаемого через нос, возрастает до 70-80 % от всего количества выдыхаемого воздуха. Выдыхаемый при речи воздух расходуется поверхностно, неэкономно и ускоренно: длительность выдоха - около 1,5-1,8 секунды.

В целом дыхание в потоке речи Л.И. Вансовская (1974) охарактеризовала как чрезвычайно хаотическое и со стертостью фаз вдоха и выдоха. Вдох во время речи осуществляется через рот. Поднятая грудная клетка сразу опускается и вызывает форсированное и неравномерное распределение выдоха на протяжении произносимого слова и фразы. Уже к середине слова выдох иссякает (В. Н. Яковенко, 1962), звуки получаются слабые и смазанные.

В случаях искусственного устранения утечки воздуха через нос (зажимание крыльев носа) повышается количество воздуха, выдыхаемого через рот, но спирометрические показатели при этом так и не достигают нормы (Т.Н. Воронцова, 1966).

Страдает направленность и плавность выдоха, а также ритмичность речевого дыхания. Чаще всего дыхание при ринолалии оказывается поверхностным, нарушается соотношение между вдохом и выдохом. Такой тип дыхания создает особые трудности для реализации речи.

Тотальное нарушение звукопроизношенпя. Акустическая характеристика гласных искажается за счет носового резонанса, который усиливается вследствие изменения формы резонаторов и подъема спинки языка. Исследования Л.И. Вансовской (1974) показывают, что выраженность носового оттенка каждой гласной связана с плотностью небно-глоточного смыкания, степенью сужения губ и изменением формы глотки. Наименьший объем глотки наблюдается при артикуляции фонемы [А], а наибольший - при [И, У]. Расширение глотки при отсутствии, укорочении или ограничении подвижности мягкого неба приводит к увеличению просвета между его краем и задней стенкой глотки. Клинически это выражается увеличением носового оттенка от [А] к [У] в последовательности [А-О-Э-И-У]. И хотя гласные по сравнению с согласными имеют более высокую разборчивость, обнаруживается изменение всех трех признаков гласных: ряда, подъема и лабиализации, они произносятся более закрыто, с потерей ряда и подъема, с излишней лабиализацией.

Артикуляция согласных звуков сдвигается к задней глоточной стенке, в результате чего звуки искажаются и приближаются к храпящему звучанию, иногда напоминающему отдельные звуки. Реже отмечаются звуковые замены, причем звуки-субституты являются также искаженными. Значительно нарушенными оказываются те согласные, которые требуют наиболее высокого ротового давления (Мс Donald, 1951).

Утечка воздуха в нос приводит к понижению давления в полости рта, в результате чего снижаются кинестезии и резко затрудняется образование направленной воздушной струи, необходимой для произнесения всех согласных. Часто направленная воздушная струя отсутствует и ее заменяет глоточный выдох.

Рубцы, образующиеся после хейлопластики, плотное прикрепление верхней губы к альвеолярному отростку, различные нарушения прикуса, зубного ряда, укороченная подъязычная связка, уменьшающая объем движений языка - все это мешает формированию полноценного звукопроизношения.

Ослабление направленной воздушной струи, патологическая позиция языка, изменение в строении артикулярного аппарата приводят к развитию компенсаторного искаженного звукообразования, при котором артикуляция щелей и смычек происходит на уровне глотки (фарингеальные артикуляции (от лат. pharynx - глотка)) или даже гортани (ларингеальные артикуляции (от лат. larynx - гортань)).

Губно-губные [П, П", Б, Б"] бывают беззвучными или заменяются выдохом, или артикулируются таким сильным носовым резонансом, что превращаются соответственно в [М, М"], или образуются на уровне глотки, превращаясь в звуки, сходные с [ К, Г].

Заднеязычные не формируются из-за невозможности образования смычки спинки языка с небом. Чаще всего они образуются путем смыкания корня языка с задней стенкой глотки. Звук [Г] бывает также фрикативным глоточным. Звук [X] получается путем сближения корня языка с задней стенкой глотки.

Переднеязычные [Т, Т", Д, Д"] могут отсутствовать, заменяться на [Н, Н"] или на глоточною смычку.

Фрикативные согласные подавляющее большинство детей заменяют глоточными, очень сходными по звучанию образованиями. Изредка встречаются боковые или двугубные замены. М. Зееман (1962) отмечал, что при ринолалии дети в качестве определенного компенсаторного средства образуют сужение на пути выдыхаемого воздуха в области гортани. При этом шипящие и свистящие звуки произносятся с резким неприятным оттенком. Звуки получаются резкими из-за трения воздуха о край напряженных голосовых складок, между которыми образуется шум при резком и коротком выдохе.

Нарушения носового [Н] при ринолалии выражается чаще всего в замене неоформленной вокализацией. Звуки [М, М", Н"] практически всегда сохранны.

Звук [Л] бывает двугубным, заменяется на , а его мягкая пара [Л"] чаще других звуков русского языка произносится правильно, но может заменяться на или совсем пропускается.

Согласные звуки [Р, Р"] почти никогда не достигают нормального звучания, поскольку для вибрации кончика языка нужен слишком сильный напор выдыхаемой воздушной струи, которого, как правило, достигнуть не удается. Поэтому звук пропускается, заменяется одноударным, проторным, велярным или увулярным.

Итак, при ринолалии расщелина является фактором, влекущим за собой ряд других патологических изменений в функции артикуляционного аппарата, усугубляющих речевой дефект. В частности, наиболее ярким патологическим изменением является дефектное положение языка в полости рта и нарушение мышечной взаимосвязи всего артикуляционного аппарата. Таким образом, органический дефект - расщелина ведет к нарушению праксиса артикуляционного аппарата.

При врожденных расщелинах анатомические изменения отмечаются только на периферии (наличие самой расщелины, недоразвитие мышечного комплекса неба, изменения в зубочелюстной системе и т.д.). Однако эти анатомические изменения приводят к стойким функциональным дефектам всех трех систем речепроизводства: энергетической, генераторной и резонаторной, что сказывается на характере речевого дыхания, на особенностях голоса и на специфике артикуляции.

Открытый носовой оттенок голоса. Причины гиперназализации, выраженного открытого носового оттенка гласных и звонких согласных, при ринолалии трактуются по-разному. Для создания нормального ротового и носового резонанса и направленного воздушного потока при речи необходимо полноценное небно-глоточное смыкание - быстрое координированное чередование фаз смыкания и размыкания мягкого неба и структур глотки. Большинство исследователей склонны считать, что гиперназализация зависит от недостаточности небно-глоточного затвора, что приводит к чрезмерному резонированию носовой полости по сравнению с ротовой. Функциональная недостаточность небно-глоточного кольца проявляется не только в виде гиперназализации, но и в сопровождающей ее носовой эмиссии (слышимой утечке воздуха через носовые ходы при произнесении звуков, требующих его давления в ротовой полости).

Однако, как показывают исследования, зависимость между гиперназализацией и небно-глоточной недостаточностью - нелинейная. При небольшом дефекте небно-глоточного смыкания вообще не должно возникать открытого носового оттенка голоса. Это подтверждают и самонаблюдения больных, которые при небольшой небно-глоточной недостаточности совершенно правильно артикулируют. Экспериментальные исследования Д.К. Вильсон (1990) свидетельствуют также, что носовой резонанс не должен увеличиваться при наличии остаточного отверстия в небно-глоточном кольце от 3 до 6 мм.

Итак, кроме нарушений в работе небно-глоточного затвора на резонанс влияют и другие факторы. Этим дополнительным фактором является взаимосвязь объемов полостей рта, зева и носа, изменяющихся положением языка. Если язык находится сзади и наверху, то поток воздуха устремляется больше в носовую полость, чем в полость рта. При этом носовой резонанс увеличивается и одновременно меняется его характер. Если язык лежит свободно, то ротовая полость увеличивается, при артикуляции выдыхаемый поток воздуха идет больше через рот, чем через нос, и этим ограничивается степень назальности.

Строение и конфигурация полостей надглоточных резонаторов, их мышечных стенок имеют огромное значение в превращении основного ларингеального звука в человеческий голос благодаря индивидуальной тембральной окраске. При увеличении либо уменьшении доли участия той или иной полости черепа в резонансе сразу специфически изменяется тембр голоса.

Помимо тембральных изменений возникают и другие отклонения в развитии голоса. В литературе голос при врожденных расщелинах неба описан как глухой, сдавленный, сиплый, хриплый, слабый, приглушенный, непонятный. М. Зееман (1962) даже выделил нарушение голоса при врожденных расщелинах неба как самостоятельное расстройство - palatophonia или disfonia palatine. В настоящее время для названия вышеуказанных нарушений голоса при расщелине неба употребляется термин ринофония.

Спектральный анализ, проведенный В.П. Морозовым (1967) и Л.И. Вансовской (1977), выявил понижение огибающей спектра у пациентов с ринофонией в области наиболее семантически важных 1-ой и 2-ой формант и появление дополнительных формантных областей назализации. Этим объясняется снижение разборчивости речи при ринофонии до 55,6 %, а также потеря звонкости и полетности.

Многолетние наблюдения И.И. Ермаковой (1984) показывают, что по всем качествам, за исключением выраженного носового оттенка, голос детей с расщелиной неба примерно до 7 лет не отличается от голоса детей с нормальным строением верхней челюсти. Результаты электроглоттографических исследований у детей этого возраста подтверждают нормальную двигательную функцию гортани, а проведение миографии - нормальную реакцию мускулатуры глотки на действие раздражителей даже при обширных дефектах неба.

В случае поздних операций, после 7 лет голос детей с врожденными расщелинами неба начинает ухудшаться: уменьшается его сила, появляется истощаемость, осиплость, прекращается расширение диапазона. При миографии выявляется несимметричная реакция мускулатуры глотки, визуально наблюдается истончение слизистой оболочки и снижение глоточного рефлекса, а на электромиограмме появляются изменения, свидетельствующие о неравномерной работе правой и левой голосовых складок. Таким образом, имеются все признаки расстройства двигательной функции голосового аппарата, который окончательно формируется и закрепляется к подростковому возрасту.

Ларингостробоскопическое и электроглоттографическое исследования, проводимые И.И. Ермаковой (1984), Д.К. Вильсон (1990) позволяют установить, что свыше 80% подростков и взрослых с расщелиной неба, прооперированных в поздние сроки, имеют различные расстройства голосового аппарата. Наиболее распространенными из которых являются фонастения и хронический ларингит, однако часто встречаются также парезы внутренних мышц гортани. Голос у таких пациентов тихий, истощенный, хриплый или сиплый, диапазон его сужен.

Исследователи выделяют 3 основные причины возникновения патологии голоса при врожденных расщелинах неба. Во-первых, это нарушение механизма небно-глоточного смыкания. Грачева М.С. (1970) в своих исследованиях показала, что мягкое небо и гортань функционально тесно связаны. Благодаря богатой афферентной иннервации мягкое небо и задняя часть глотки являются центральным вокальным рефлекторным возбудителем. Малейшее изменение положения мышц мягкого неба влияет на положение голосовых складок. При врожденных расщелинах эта реакция оказывается измененной: мышцы, поднимающие и растягивающие мягкое небо, вместо того чтобы быть синергистами, работают как антагонисты. Вследствие снижения функциональной нагрузки и в них, и в мышцах глотки развивается дистрофический процесс. Как показывают исследования А. Митринович-Моджеевска (1965), патологический механизм смыкания усиливается из-за врожденной асимметрии лицевого черепа и полостей гортани. Анатомические и функциональные изменения в мышцах неба и глотки приводят к функциональному расстройству голосового аппарата.

Во-вторых, при врожденных расщелинах неба и функциональной недостаточности небно-глоточного смыкания часто наблюдается артикуляция ряда звонких согласных звуков ларингеальным способом, при котором щели и смыкания осуществляются на уровне голосовых складок. Такой процесс, безусловно, не остается безразличным для голосовых складок и может провоцировать их отечность и узелковые образования.

В-третьих, на развитие голоса влияют особенности поведения подростков и взрослых с открытой ринофонией. Особенно, если она сочетается с изменениями в строении лицевой части черепа (рубцовая деформация губы, деформация носа, врожденные изменения прикуса). Стесняясь своей дефектной речи, такие больные часто привыкают говорить очень тихим голосом, максимально ограничивают речевое обращение, тем самым, снижая возможности развития силы голоса и расширение его диапазона (И.И. Ермакова, 1996).

Обращает на себя внимание и интонационная сторона речи детей с ринолалией. З.Г. Нелюбова (1938) полагала, что ребенок говорит тихо и однотонно, потому что стесняется своей речи. По данным Е.С. Алмазовой (1975), дети с ринолалией не умеют пользоваться ни интонированием, ни высотными, силовыми модуляциями голоса. Отмечая влияние слабости, недостаточной модулированности голоса на интонационную сторону речи, Т.Н. Воронцова (1966) указывала на снижение коммуникативных возможностей речи вследствие ее монотонности, неэмоциональности.

Фундаментальных работ, посвященных изучению фонематической компетенции детей с ринолалией, нет. Но специалисты, занимающиеся коррекцией речи данного контингента, указывают на определенные особенности развития и состояния фонематического слуха и восприятия у некоторых детей после пластики неба. По данным И.И. Ермаковой (1996), патологические, стереотипные артикуляции, порождающие одинаковые кинестезии даже акустически контрастных фонем, препятствуют развитию слуховых дифференцировок у детей с ринолалией, что говорит о том, что уровень развития фонематического слуха прямо связан с глубиной поражения фонетической стороны экспрессивной речи.

Однако, на практике встречаются и другие дети. Их фонематический слух, несмотря на врожденную расщелину неба и наличие ринолалии, развивается соответственно возрасту. Такие дети слышат отличие неправильного звукопроизношения от нормы. В процессе логопедического обучения они довольно быстро начинают применять сформированные навыки без ошибок, хорошо себя контролируя.

Исходя из выше изложенного, можно сделать вывод, что врожденная расщелина верхней губы и неба является причиной формирования патологических механизмов дыхания, звукопроизношения, голосообразования и не позволяет в полной мере ребенку использовать речь, как средство общения, что приводит к осложнению адаптации детей с данной патологией в обществе.

Контрольные вопросы и задания

1. Дайте определение ринолалии.

2. Раскройте комплекс симптомов при ринолалии, описанный Ипполитовой А.Г.

3. Объясните механизм нарушения звукопроизношения и баланса резонирования голоса при ринолалии.

4. Какова специфика нарушения звукопроизношения при ринолалии?

5. Дайте определение гиперназализации и носовой эмиссии.

Ринолалия

Ринолалия – нарушение речи, при котором искажается произношение звуков и тембр голоса. Нередко для обозначения этого заболевания используют термины «гнусавость», «ринофония», но это выделяет только одну сторону проблемы. Кроме искажения речи ринолалия характеризуется нарушением артикуляции и акустики при разговоре.

Классификация заболевания

Представленное заболевание делится на две основных группы по типу конкретного взаимодействия ротоглотки и носовой полости.

Открытая ринолалия. Данный тип патологии характеризуется свободным сообщением ротоглотки и носовой полости, через которое проходит воздушная струя, что и служит причиной резонанса при фонации.

Закрытая ринолалия. При таком типе заболевания диагностируется наличие препятствия, которое не дает свободного выхода воздуха через нос. Такая перегородка может находиться на разных уровнях, в зависимости от этого классифицируют закрытую заднюю или переднюю ринолалию.

Смешанная ринолалия. Отличается непроходимостью носа и недостаточно развитым небно-глоточным кольцом – носовые звуки отсутствуют, назальный оттенок тембра также не распознается.

Причины ринолалии

Открытый тип ринолалии может быть врожденным и приобретенным. В первом случае открытая ринолалии диагностируется у детей с врожденными патологиями физического развития речевого аппарата – расщелина нёба, расщепление верхней челюсти, слишком короткое мягкое нёбо, скрытые расщелины твердого нёба. Причиной подобных патологий служит сложная беременность – например, перенесенные в период вынашивания краснуха, токсоплазмоз, паротит, грипп. Кроме этого, врачи подчеркивают негативное влияние на развитие плода курения, стрессов. Употребление алкоголя и наркотиков.

Приобретенная открытая ринолалия может развиться в любом возрасте по следующим причинам:

• травматическая перфорация нёба, рубцовая деформация органов речевого аппарата;
• удаление аденоидов, парезы мягкого нёба;
• компрессия при диагностированной опухоли блуждающего нерва.

Закрытый тип ринолалии развивается вследствие искривления носовой перегородки, при имеющихся полипов носовой полости. Задняя закрытая ринолалия может быть вызвана фибромами носоглотки, аденоидами и полипами. В таком случае речь идет об органической формы рассматриваемого заболевания.

Нечасто, но диагностируется и функциональная закрытая ринолалия – после проведенной операции по удалению аденоидов, при неврологических нарушений разной этиологии.

Признаки ринолалии

Врожденная ринолалия открытого типа связана со значительными нарушениями в анатомическом строении органов речевого аппарата. Поэтому в долингвистический период у детей отсутствуют ясные слоги, стандартный лепет, а собственно речь (даже в искаженном виде) начинает развиваться с 2 лет. Голос у таких детей тиий, им тяжело произносить шипящие и звонкие звуки, непроизвольно напрягаются мышцы шеи и лица – это приводит к гримасам, которые ухудшают внешний вид пациента.

Обратите внимание : ринолалия врожденного вида сопровождается задержкой психического развития, но не всегда – исключения бывают.

Если наблюдается нарушение произношения глухих звуков, а согласные слышатся отлично, то это признак открытой функциональной ринолалии.

Закрытый тип имеет следующие симптомы:

• заменяются носовые звуки на ротовые – например, М на Б;
• искажается тембр голоса – больной разговаривает «глубоко в нос».

Диагностика ринолалии

Диагностирование закрытой или открытой ринолалии происходит после беседы с пациентом. Но для того, чтобы найти наиболее эффективный метод корректирования такой патологии. Необходимо привлекать к диагностике специалистов разных направлений – стоматолог, невролог, психолог, логопед, отоларинголог, ортодонт. К инструментальным исследованиям представленного заболевания относится:

• рентгенография носоглотки;
• фарингоскопия;
• риноскопия;
• электромиография.

Как лечить ринолалию

Лечение ринолалии н6ачинается с устранения причины ее возникновения – требуется хирургическое вмешательство. При органической открытой ринолалии требуется операция по исправленипю патологий – убираются расщелины нёба мягкого и твердого, верхней губы. При закрытой ринолалии удаляется препятствие, которое мешает прохождению воздушной струи. После устранения причины речь у пациента, как правило, восстанавливается и приобретает стандартные характеристики.

Для детей в послеоперационный период назначаются занятия с логопедом – корректировка произношения необходима регулярная, не только в условиях стационара или амбулатории, но и дома.

Ринолалия относится к группе патологий, которые называются (ОНР). Она характеризуется неспособностью правильно произносить звуки, неправильной артикуляцией.

Вызывают эти проблемы физиологические патологии развития речевого аппарата, то есть неправильное строение ротоглотки. При этом причиной возникновения ринолалии могут стать как врожденные аномалии, так и приобретенные деформации. Рассмотрим, что это такое, и чем опасна ринолалия у детей.

При ринолалии происходит неправильное движение воздуха при произнесении слов, обусловленное искажением строения носа, неба, ротовой полости. Вследствие этого поток воздуха формируется неверно, произносимые звуки имеют только носовое или ротовое звучание, .

Важно: неспособность к нормальной речи становится причиной нарушения фонематических процессов, то есть способности делить речь на слова, звуки, а значит, и составлять предложения. В дальнейшем это приводит к невозможности нормально писать и становится причиной задержки общего развития.

Патология наблюдается, в среднем, у одного ребенка на 1000. Не заметить эти нарушения невозможно. Для дифференциальной диагностики ринолалии и последующего лечения необходимы помощь отоларинголога, челюстного хирурга, логопеда, ортодонта. В большинстве случаев детям требуются также консультации психолога.

Разновидности ринолалии

Основной причиной возникновения дефектов речи при ринолалии являются нарушения естественной связи между носовыми ходами и ротовой полостью. По виду нарушений ринолалию разделяют:

1. Открытая. При этом нарушении проход между ртом и носом все время открыт, что приводит к искажению звуков – гнусавости.
2. Закрытая. Эта форма патологии обусловлена постоянно перекрытым проходом для движения воздуха через нос. В результате только ротового звучания наблюдаются нарушения произношения звуков «н» и «м». Кроме этого, иначе произносятся и гласные звуки.
3. Смешанная. Сочетанная патология с нарушениями обоих видов.

Закрытую ринолалию делят на переднюю и заднюю, в зависимости от места нахождения препятствия для прохода звукового потока. Развитию передней формы способствуют аденоиды, задняя форма возникает из-за гипертрофии слизистых, полипов.

По причинам появления нарушений звукообразования болезнь подразделяют на:

• функциональную, то есть вызванную болезнями и травмами ЛОР-органов;
• органическую – появившуюся из-за существующих нарушений строения органов.

Открытая форма ринолалии является самой распространенной.

Причины появления ринолалии могут быть разные – врожденные и приобретенные в процессе жизни и в результате медицинских манипуляций.

Среди врожденных причин выделяют:

1. Аномалии строения челюсти – «заячья губа»;
2. Патологические изменения неба – «волчья пасть»;
3. Расщелины, дефекты строения маленького язычка, миндалин, укорочение неба.

Врожденные аномалии развития ребенка появляются вследствие патологий беременности и следующих причин:

• при инфекционных заболеваниях матери на начальных сроках беременности – грипп, краснуха, паротит, некоторые другие;
• токсическое воздействие химических производств;
• прием лекарственных препаратов без согласования с врачом;
• вредные привычки – пристрастие к наркотикам, курение;
• эндокринные заболевания;
• стрессы, негативные эмоции.

Наиболее сильное воздействие эти факторы оказывают на 7-8 неделе срока, отрицательно влияя на формирование эмбриона.

Используйте на своих сайтах и блогах или на YouTube кликер для адсенс

К сведению: большое влияние на вероятность развития патологии оказывает наследственный компонент. Если у какого-то из близких родственников имеются врожденные дефекты строения носа или глотки, риск появления ринолалии возрастает.

Болезни, травмы и медицинские вмешательства становятся причиной приобретенных деформаций носа и ротоглотки. К провоцирующим факторам и причинам открытой формы ринолалии относят:

1. рубцы и шрамы неба;
2. парез и паралич мышц ротовой полости;
3. новообразования, которые давят на нервы и закрывают проходы для воздуха.

Закрытую ринолалию вызывают болезни и травмы носа и носовых проходов. Причин появления препятствий для прохода звуковых потоков воздуха много:

• отечность и разрастание слизистых;
• новообразования в носовых проходах;
• полипы;
• деформации носовой перегородки;
• аденоиды;
• появление избыточной миндалины.

Рубцы могут появиться после удаления миндалин или аденоидов в результате послеоперационных осложнений. Нередко причиной закрытой ринолалии являются неврологические патологии и психологические нарушения в поведении детей – желание воспроизвести чужую искаженную речь, подражание ей.

Симптоматика

Помимо неспособности правильно произносить звуки и нарушений артикуляции у детей развиваются другие симптомы. Они в значительной степени зависят от характера повреждений ротовой полости и носа.

С первых дней жизни врожденные деформации лица приводят к невозможности нормально дышать и употреблять пищу. Несращение неба и губ мешают младенцу сосать молоко и получать необходимое питание. Это становится причиной замедленного развития, ослабления жизненных сил.

Открытые носовые ходы приводят к плохому очищению воздуха, он, не прогревшись до нужной температуры, проходит в бронхи и легкие. Этот вид ринолалии нередко сопровождают:

1. отиты;
2. бронхиты;
3. пневмонии.

Открытая органическая ринолалия, кроме речевой симптоматики, сопровождается еще и целым комплексом неречевой:

• Болезни верхних дыхательных путей.
• Нарушения прикуса.
• Анемия. Недополучение питательных веществ приводит к изменению состава крови – нехватке гемоглобина.

Такие дети мало производят звуков в грудничковом возрасте, не говорят «агу», как большинство малышей. Часто просто беззвучно шевелят губами. Говорить они начинают поздно, после 2-х лет, при этом разобрать их речь невозможно. Нередко присутствуют и неврологические отклонения – гипертонус мышц, опущение века, непроизвольные движение глазных яблок.

Попытки высказаться и непонимание окружающих приводят к нарушениям мимики. Словарный запас детей значительно ниже нормы, так как произносить их трудно. В дальнейшем это приводит к затруднению в чтении и письме, ограничению обучаемости.

Даже при нормальном интеллекте, без патологических отклонений и задержки психического развития, дети становятся замкнутыми и неконтактными.

При закрытых формах ринолалии присутствует следующая речевая и неречевая симптоматика:

1. изменение звучания голоса – интонации искусственности, неживого звука;
2. невнятное произношение звуков, замена одних звуков на другие;
3. постоянный насморк, большое количество слизи, скапливающейся в горле;
4. дыхание ртом;
5. развитие астении – синдрома усталости, апатии, безразличия к окружающему.

Нарушения проходов между ртом и носовыми ходами приводит к многочисленным осложнениям в приеме пищи, возможности нормально общаться с окружающими и требует своевременной коррекции, выполнения .

В заключение

Симптомы ринолалии хорошо заметны родителям и окружающим. Чем быстрее будет произведены диагностика для выявления характера деформации речевого аппарата и лечение, тем быстрее ребенок начнет нормально говорить. Это позволит ему не отстать в развитии, не приобрести черты угрюмого одиночки. Своевременное устранение дефектов дает хороший прогноз в возвращении нормальной речи.

Ринолалия

Ринолалия – это нарушение артикуляции, обусловленное неправильным строением и функционированием речевого аппарата (носоглотки, носовой полости, твердого и мягкого неба). Из-за этого голосовая струя излишне или, напротив, недостаточно резонирует в носовой полости при разговоре, а гласные и согласные приобретают носовое звучание. Ринолалия у детей характеризуется не только искаженным произнесением звуков, но и задержками в развитии лексико-грамматической стороны речи по причине вторичных нарушений письма и фонематических процессов.

Диагностика ринолалии заключается в консультациях оториноларинголога, логопеда и челюстно-лицевого хирурга для установления функциональных и анатомических дефектов артикуляции, а также степени нарушения устной и письменной речи.

Коррекция ринолалии может включать как логопедическую и психотерапевтическую работу, так и физиотерапевтическое, ортодонтическое и хирургическое лечение.

Классификация и причины ринолалии

В зависимости от особенностей нарушения взаимодействия ротоглотки и носоглотки различают закрытую или открытую ринолалию. Для закрытого типа заболевания характерно направление речевого выдоха только через рот. Из-за пониженного физиологического носового резонанса сильнее всего искажаются согласные звуки: м, мь, н, нь. При нормальной артикуляции воздух проникает в носовую полость, поскольку носоглоточный затвор открыт. При отсутствующем резонансе эти звуки – полностью ротовые: м произносится как б, н меняется на д. Понятийный аппарат речи из-за этого сильно страдает. Звучание гласных также смазано, поскольку они лишены некоторых тональных характеристик.

В соответствии с причинами ринолалии закрытого типа различают 2 ее формы:

Органическую . Вызывается анатомическими деформациями в носовой полости. Непроходимость удаляется хирургическим путем, после чего дефект речи пропадает, а дыхание становится нормальным;

Функциональную . Возникает в результате гиперфункции мягкого неба, которое за счет приподнятости направляет воздушную струю через рот. Это часто происходит при невротических расстройствах, поэтому лечением занимаются логопед и невролог. После лечения иногда сохраняется привычка неправильно произносить звуки.

Открытая ринолалия более распространена, чем закрытая. Воздух проходит одновременно через нос и рот, что обусловлено постоянно открытым сообщением между ротовой и носовой полостью. В результате возникает носовой резонанс, который меняет тембр всех звуков.

Это речевое нарушение также может быть органическим или функциональным. В первом случае причинами ринолалии являются как врожденные дефекты (расщелины верхней губы, мягкого и твердого неба), так и приобретенные вследствие травм, рубцов, парезов, параличей или опухолей. Во втором случае функциональная ринолалия обусловлена гипокинезом или гипофункцией мягкого неба, выражающейся в недостаточном его подъеме при фонации. Чаще всего встречается такая ринолалия у детей с низким мышечным тонусом, со слабыми нервными импульсами или после частых заболеваний носоглотки.

Если факторы, вызывающие закрытую и открытую ринолалию, комбинируются, то принято говорить о смешанном типе заболевания. Акустические и артикуляционные характеристики произносимых звуков страдают потому, что происходит утечка воздуха через нос при уменьшении носового резонанса.

Коррекция ринолалии

Комплексная коррекция ринолалии состоит в проведении следующих мероприятий:

Хирургическое исправление анатомических дефектов;

Ортодонтическое устранение и профилактика повторных деформаций верхней челюсти;

Лечебная общеукрепляющая физкультура;

Оториноларингологическая санация с целью предотвращения нарушения слуха;

Психотерапевтическая помощь.

Ринолалию у детей следует лечить как можно раньше, лучше всего завершить терапию до достижения подросткового возраста.

Основные направления ранней логопедической помощи:

Нормализация речевого и физиологического дыхания;

Восстановление правильного небно-глоточного смыкания;

Формирование корректной артикуляции;

Исправление звукопроизношения;

Устранение назального тембра голоса;

Закрепление навыков свободного речевого общения;

Приведение в норму просодической стороны речи;

Развитие звукового анализа и фонематического восприятия;

Предупреждение дисграфии и дислексии;

Контроль над общим развитием речи.

В коррекционной работе должны соблюдаться последовательность и систематичность обучения, а предлагаемый материал должен быть наглядным и доступным. Логопед должен постоянно следить за направлением воздушной струи, положением языка и лицевыми мышцами.

Эффективность лечения ринолалии зависит от ряда внешних и внутренних факторов:

Выраженности артикуляционных дефектов;

Сопутствующих нарушений и заболеваний;

Сроков начала лечения;

Времени и качества проведенных операций;

Возраста больного;

Степени его компенсаторных возможностей;

Состояния слуха;

Особенностей личности;

Состояния интеллекта;

Влияния речевой среды.

После коррекции ринолалии результат оценивают по степени нормализации речи и отсутствию назализации.

При подготовке к общеобразовательной школе детей, страдающих ринолалией, необходимо обеспечить каждому ребенку индивидуальный подход и учитывать не только особенности заболевания, но и микросоциальное окружение.

Правильное распределение лечебной и учебной нагрузки нужно для того, чтобы ребенок без переутомления мог выполнить все стоящие перед ним задачи. Под влиянием хирургических вмешательств дети, как правило, ослаблены соматически, у них снижена работоспособность, активность и выносливость. Поэтому лечение ринолалии должно быть четко организовано. Его продуктивность напрямую зависит от совместной работы врачей, педагогов и других специалистов.